现病史的内容包括哪些，标准框架起自本次疾病最初发作，到就诊这一刻之间全部相关病情信息，一共覆盖起病情况与患病时间、主要症状特点、伴随症状、诊治经过、病情发展变化、一般情况六个固定板块，采集时要区分本次新发问题和既往慢性病稳定状态，长期高血压、糖尿病这类基础病不属于现病史，要放到既往史，这份框架适用于门诊病历、住院大病历书写，也适合普通人提前梳理病情给医生参考，精神意识障碍、无法自述的患者，需要由陪同知情家属代为陈述。

现病史的核心症状采集要点

你记录主要症状时，要把位置、性质、持续时长、发作频率、诱发因素、缓解方式依次写清楚，比如腹痛不能只写肚子疼，要写明是上腹还是下腹、是绞痛还是隐痛、每次疼多久、吃饱后加重还是休息后减轻。伴随症状是和主症一同出现的其他异常表现，比如发烧伴咳嗽时，胸闷、咳痰都属于伴随症状，无关的常年耳鸣、老花眼这类不属于本次现病史内容。

分清症状变化节点。

现病史的诊治经过书写规范

诊治经过记录你在本次发病之后，去过哪些医疗机构、做过哪些检查、拿到了什么结果、用过哪些药物、用药剂量与时长、用药之后症状有无好转，不要笼统写“吃过药”，模糊的描述会降低参考价值。自行服用偏方、保健品也需要如实说明，医生会结合这些信息判断药物之间是否存在相互影响。

现病史的一般情况记录项目

发病之后的饮食、睡眠、大小便、体重、体力状态都归在一般情况里，这部分可以辅助判断疾病对全身状态的影响。短时间内体重明显下降、进食持续变差，是很多疾病的重要提示信号，哪怕不是你最难受的症状，也需要完整告知接诊人员。

现病史不追溯本次发病之前多年的旧病。

起病情况重点捕捉发作是突然发生还是缓慢进展，明确精确的起病时间，能确定到哪一天就不写大概几周前，急性胸痛、外伤类急症，尽量精确到几点。如果症状断断续续反复出现，要写清楚第一次发作时间、中间间断的时长以及本次加重的时间点。

病历书写规范中，现病史禁止混入预防接种史、手术外伤史、过敏史、月经婚育史，这些板块各自独立，一旦混写会造成病历结构混乱，影响后续诊疗和病案质控。病案质控的要求来自《病历书写基本规范》，2010年由原卫生部发布实施，各级公立医院的门诊、住院病历都遵照这份规范执行。

同一个人同时存在两种互不相关的新发疾病时，现病史可以分开描述，比如一边出现急性肠胃炎，同期又新发带状疱疹，分开两条主线记录，避免症状互相干扰。如果是旧有慢性病平稳状态，只是常规复查，没有新增不适，相关内容放在既往史，不写入现病史。

已经完全痊愈、多年没有复发的既往病症，不属于现病史范畴，不要重复录入。